日前，在灵秀社区卫生服务中心举办的“健康行为，积分有礼”慢性病防治与健康生活分享会上，慢病患者代表围坐一堂，通过专家授课、知识竞答、经验交流等多元形式，学习慢病防治知识，分享健康管理心得。

中心举办“健康积分”年中分享会

这场分享会的核心，正是该中心针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病群体创新推出的“健康积分”制度。该制度将日常健康行为细化成17个项目，以直观可视的量化分值，对慢病患者实施正向激励，引导规范自我健康管理。

自2026年3月落地以来，该制度已吸引250位慢病患者申领积分卡，个人积分最高达700分。如今，在社区里，积分不仅攒出了健康热度，也攒出了人人自觉、互学互鉴的好风尚。

17个行为 纳入健康积分管理

传统慢病管理面临的一个核心痛点在于，患者离开医院后，居家健康行为缺乏有效约束。

“随访不配合、用药不规律、自测不到位，这些问题单靠口头叮嘱难以解决。”灵秀社区卫生服务中心副主任邱仔雪指出，中心的破题方法是，将健康行为量化成积分，用看得见的激励引导患者。

“积分”究竟怎么攒？邱仔雪介绍，健康积分体系设置17个项目，贯穿基础履约、居家管理、认知提升、正向标杆等关键环节，做到过程与结果激励并重。

患者凭积分兑换生活用品

按月考核的合理运动、体重管理、规范用药、自我监测及参与健康讲座等健康行为，每次积5分；按季评估的随访配合度、血压血糖控制满意度等健康行为，每次积20分；按年认定的签约家庭医生、加入自我管理小组等健康行为，分值在20至100分区间浮动。此外，每成功带动一位病友参与健康管理，单次奖励可达50分。

为推动积分制度落地，该中心构建多维度推广网络。线下，依托门诊随访、下村入户、老年体检、企业义诊等服务场景及网格力量，指导开通账号、科普兑换权益；线上，通过慢病微信群、企业员工群，定期推送进度提醒、兑换通知。

“积分可兑换洗手液、雨伞、按摩锤等生活用品，支持日常随时兑换与年中、年末集中兑换。”邱仔雪透露，后续还将增加中医馆艾灸、拔罐理疗、免费血脂筛查等兑换品类，提升患者参与积极性。

身边榜样 分享自我管理心得

在250位持有积分卡的慢病患者中，灵狮村村民蔡金凤和蔡松建位列积分榜前列，是灵秀镇中青年、老年群体中慢病管理的优秀榜样。

因长期熬夜、应酬、高糖高脂饮食、久坐不动等不良习惯，蔡金凤在两年前确诊了2型糖尿病，但她一度认为“没有不舒服就不需要管”。在一次慢病随访中，检查显示她的血糖指标持续偏高，并发症风险已亮起红灯，与此同时，身边的一位亲友也因慢病问题引发严重疾病，这为她敲响了一记警钟。

“第一件事就是戒掉奶茶、甜点、高糖饮料，改为低糖、低脂、高纤维饮食习惯，并开始有氧运动。”她表示，参加健康积分活动后，她坚持每天居家自测血糖，数据第一时间上报家庭医生；按时参加季度随访，主动咨询用药、饮食、运动优化方案；积极聆听企业、社区组织的各类慢病科普讲座。如今，血糖趋于平稳，身体状态也大幅改善。“积分量化了我的每一项健康努力，让日常的自律行为看得见、有回报。”她感慨道。

在健康积分制度推行前，蔡松建已自律多年。早年确诊高血压后，他曾心存侥幸，偶尔擅自停药、疏忽监测，直到一次血压骤升、头晕不适的经历让他后怕不已。下定决心改变生活方式后，他坚持每天早晚自测血压，不再擅自增减药量或停药，长期保持清淡饮食，日常坚持散步、太极等温和运动。如今，他的血压稳定达标。“健康是自己的，积分是额外的奖励。”他表示，以往健康管理全靠自觉，参加健康积分活动后，有了量化标准和荣誉激励，坚持的主动性明显增强了。

“身边人的故事，往往比任何说教都更有说服力。”邱仔雪表示，中心将定期评选“健康积分达人”“高分健康标兵”，在社区宣传栏、邻里中心进行公示表彰，以榜样力量带动更多患者主动参与。

慢病管理 形成“一核四融一激励”特色模式

灵秀镇流动人口多，健康档案动态维护难度大。

在此之前，灵秀社区卫生服务中心以村居网格为单元，整合家庭医生、村医、网格员等力量开展全域筛查，对慢病患者进行分类建档、动态更新。同时，该中心组建由专科医生、全科医师、护士、中医师、健康管理师等构成的多元家签团队，常态化开展线上线下履约工作，严格落实季度面对面随访，同步完成指标检测、用药评估、饮食运动干预、中医体质辨识、双向转诊与应急保障等服务。目前，辖区在册高血压、糖尿病、慢阻肺患者有10255人，规范管理率达85.03%。

邀请市级专家科普健康知识

健康积分制度落地，为慢病防治工作注入长效驱动力，推动形成“一核四融一激励”特色管理模式。

邱仔雪介绍，该中心以家庭医生签约服务为核心，重点推进中医与西医、公卫与临床、线上与线下、急救与慢病四大维度融合，健康积分作为激励机制贯穿服务全程，有效扭转以往“患者被动配合”的局面。

谈及下一步规划，她表示，一方面，将打通公卫系统与积分系统的数据壁垒，实现随访记录、体检结果自动同步计分，提升管理效率；另一方面，将针对长期不规律服药、零居家自测、指标持续不达标等薄弱行为，提高对应积分权重，强化精准干预。

更长远的，该中心还计划将覆盖群体从在册慢病患者，扩展至企业职工、老年高危群体、肥胖高危群体，并推行“一户一档”家庭积分模式，鼓励全家共同参与，最终构建起全域覆盖、全民参与的健康积分新格局。（记者 黄翠林）