在祥芝镇，原本只能在医院里完成的诊疗服务，正悄然延伸至患者家中。

从“坐等患者”到“主动上门”，从“签而不约”到“闭环管护”，祥芝镇卫生院家庭医生服务团队用三年时间，将家签服务、慢病管理、家庭病床等有机串联，搭建起一条更加完整、高效的基层医疗卫生服务链条。

家庭医生服务团队下乡入户

那些“管不住的病”

祥芝镇下辖10个村，海岸线绵长。其中，赤湖、后湖等较远的村距离镇卫生院就有7至8公里。

“老年人口、慢病患者基数庞大，失能、半失能和术后康复人群的居家医疗需求十分迫切。”祥芝镇卫生院院长洪嘉谊坦言，在很长一段时间里，基层医疗卫生服务的痛点格外突出。

一是服务触达难：在传统的门诊服务模式下，行动不便的老年人或长期卧床的患者前往医院就诊，通常要折腾大半天，不少人因此放弃规范治疗，小病拖成大病；二是慢病管理松：早期的家签服务停留在“信息录入、零散随访”的浅层次，慢病管理流于形式，部分患者血糖、血压控制不佳，转诊衔接不畅导致病情反复；三是医患信任弱：医生被动等待患者上门，群众对基层医疗卫生服务的认识不够，健康管理的第一道防线迟迟扎不牢。

一边是存在“看病远、看病难”的痛点，一边是传统模式“服务够不着、管理抓不深、患者留不住”的现实困境。基层医疗如何破局？答案藏在一张“搬”进家的病床。

为控制不佳的慢病患者制定个性化干预方案

从“签而不约”到“闭环管护”

祥芝镇卫生院以家庭病床为支点，撬动家签服务、慢病管理提质升级。

重构团队，从松散走向精准。2023年起，卫生院打破以家庭医生为单一队长的传统模式，重新整合全科医生、中医师、康复治疗师、护理、公卫、村医等多元力量，组建专项服务团队，明确权责分工，把工作重心从简单信息录入转向解决就医痛点，尤其是破解慢病患者就医不便、病情管控难、转诊不及时等核心问题。

一对一解读体检报告

慢病闭环，从粗放走向精细。2025年起，卫生院全面推行院内老年人和慢病管理对象的专项体检门诊，团队提前摸排辖区65岁以上老年人以及高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者底数，通过电话通知、上门提醒等方式引导参与体检。全科医生结合血压、血糖、血脂等核心指标，精准筛查出控制效果不理想的慢病对象，建立“一人一档”动态管理台账——对控制不佳者，制定个性化干预方案，定期上门随访、指导用药和饮食等；对需要转诊者，则开通绿色通道，对接上级医院并全程跟踪转诊结果。

至此，家庭医生服务团队完成从“被动等待”向“主动邀约、全程跟踪”的服务转型，慢病管理形成“筛查—建档—干预—转诊—随访”的完整闭环。

截至2025年年底，祥芝镇65岁以上老年人免费体检率达73%，高血压、糖尿病管理率提升至85%以上。群众对家庭医生的信任度持续上涨，重点人群家庭医生签约率突破85%。

电话通知老年人、慢病患者参加体检

打通居家医疗 “最后一米”

慢病管理日益成熟，医患信任持续筑牢，家庭病床的推广水到渠成。

“很多慢病本身不可怕，可怕的是它们留下的后遗症，比如偏瘫。患者不需要在病房里一天到晚被监护，但又离不开专业的医疗照护。”洪嘉谊的话，道出了家庭病床服务的核心价值。

2026年，祥芝镇卫生院家庭病床服务迈入规范化、体系化发展新阶段。面向重度慢病、脑梗后遗症、长期卧床、术后康复等行动不便人群，不仅提供上门评估、血压血糖监测、康复指导、压力性损伤护理、用药调整等一站式医疗服务，还统一纳入慢病动态管理台账，定期评估病情，减少住院频次，实现“小病不出家、大病有衔接”。更暖心的是，家庭病床服务已纳入医保报销范畴，报销比例超92%，极大减轻了患病家庭的经济压力。

创新推出“E护约”线上平台

服务带来的改变，藏在群众的口碑里。独居的糖尿病患者王阿婆，常常忘记服药，导致身体不舒服。家庭医生不仅送药上门、监测血糖，还指导她调整饮食，如今，她的血糖已经逐渐稳定，“以前血糖高到头晕才发现，现在医生比我还记挂我的身体情况。”她说。

更进一步的是，卫生院拓宽服务边界，创新推出“E护约”线上平台，面向患病群体、老年群体、母婴群体等六大类人群，提供伤口换药、静脉采血、雾化吸入、产后护理等20余项标准化护理服务，成为家庭病床服务的重要补充。

开展家庭病床服务

家庭病床聚焦“重医疗、长周期”的照护需求，“E护约”承接“轻护理、短频次”的便民服务，两者协同发力，让居家医疗的“最后一米”越走越通畅。据统计，2026年上半年，卫生院累计建床6张，出诊服务200余次，护理服务153次。

（记者 黄翠林 李荣鑫）