祥芝镇卫生院家庭医生团队入户

家庭医生开展家庭病床服务

家庭医生帮入户患者配药

“e护约”平台上线

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家庭医生为村民义诊

家庭医生签约服务，是基层医疗卫生机构开展村民健康管理的重要抓手。近年来，祥芝镇卫生院以这一纸契约为依托，整合家庭病床、“e护约”、医防融合等特色服务，串联起生命全周期健康守护网络，让优质医疗资源走出医院、深入网格、走进家门，为村民筑牢健康防线。

1 “住院服务”走进居家场景

1月21日上午，祥芝镇卫生院的全科医师唐武斌和护士林凉凉清点好医疗服务包，骑车驶入了祥农村的街巷。手机导航的目的地，是80岁蔡大爷的家——一张“家庭病床”就设在那里。

蔡大爷因脑梗长期卧床，一度受压疮困扰，并需要定期更换尿管。自签约家庭医生并办理家庭病床后，经过医护团队的专业护理与康复指导，他的压疮已基本愈合，家属也学会了规范的照护方法。“以前往返医院一趟就得大半天，现在医护人员定期上门，不仅老人少遭罪，我们也能安心工作，重点是家庭经济负担减轻太多了。”家属感慨说。

针对辖区高龄失能、术后康复等行动不便群体的就医难题，祥芝镇卫生院自2023年8月起，在家庭医生签约服务的基础上，积极探索推行家庭病床服务，至今，已有50余户家庭受益。

符合收治条件的签约村民，由家属提出建床申请，卫生院评估居住环境与病情后，签订《家庭病床服务协议书》，并指定责任医师与护士组建专项服务团队，为患者制定个性化诊疗方案。

“在服务内容上，我们努力覆盖患者最需要的环节。”祥芝镇卫生院院长洪嘉谊介绍，家庭病床不仅提供定期上门查体、中医针灸推拿、导管维护、伤口造口护理、管道护理、床旁超声、血糖监测等多项医疗服务项目，还拓展提供药品配送与健康指导服务。“责任医师原则上每周至少查床1次，病情复杂者则会增加巡诊频次。同时，还引入上级医师帮扶，在患者建床3天内完成首次查床指导，对治疗方案、护理要点进行把关。”

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“互联网+”开启便捷护理新体验

从医院到家中，从病房到床头，祥芝镇卫生院以民生需求为导向，不断突破传统医疗服务场景，让更多优质资源沉下去、暖民心。

“晚上9时多，导尿管突然堵了，一家人正着急，想起卫生院的‘e护约’就在手机上试了试，没想到不到半小时，护士就带着工具箱上门了！”回忆起那次经历，祥渔村村民邱女士称赞不已。

这正是居家患者常面临的护理痛点：突发状况不懂处理、往返医院奔波劳累、专业照护资源获取困难。为破解这些难题，祥芝镇卫生院自2025年8月起创新推出“e护约”线上服务平台，依托微信小程序构建“一键预约、专业上门、全程追溯”的护理服务体系，大大提升服务的便捷性与可及性。目前，平台已累计完成订单10余笔，响应时效平均控制在1个小时内，成为家庭病床服务的重要补充。

据悉，“e护约”服务覆盖患病群体、老年群体、院后康复群体、母婴群体等六大类人群，提供伤口换药、静脉采血、雾化吸入、康复指导、产后护理等20余项标准化护理服务。

服务过程中，平台通过定位跟踪、全程录音等功能保障服务安全，护士上门时携带便携式诊疗器材，严格执行操作规范与查对制度，服务结束后及时上传护理记录，实现全程闭环管理。

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构建“预防—诊疗—康复”全周期管理

近年来，祥芝镇卫生院秉持“大卫生、大健康”理念，将医防融合深度嵌入家庭医生签约服务全过程，通过“引流—总控—分流”闭环模式，推动健康管理与临床服务无缝衔接，构建起“预防—诊疗—康复”的全周期健康管理体系。

在“引流”端，组建5支家庭医生团队与健康讲师团，深入社区、学校、企业开展健康科普、义诊咨询与中医适宜技术体验等多样化活动，并推送个性化健康信息，内容涵盖季节防病、饮食营养、“三减三健”等，有效提升村民的健康素养与自我管理意识，实现健康问题的早期发现与干预。

在“总控”端，设立医防融合门诊，由临床骨干与公共卫生医师联合坐诊，对筛查发现的高风险人群、慢病患者进行综合评估，量身定制个性化诊疗方案或长期健康管理计划，并根据病情需要，精准分流至相应的专科门诊或纳入系统性的慢性病管理项目，确保干预措施的及时性与针对性。

在“分流”端，通过家庭医生团队落实长期随访，对重点人群实施分级分类管理，增加服务频次，提供专业用药指导与康复训练支持，同时建立双向转诊绿色通道，向上对接石狮市总医院预留号源与床位，保障急危重症及复杂病例的及时上转，向下承接上级医院转回的康复期患者，提供延续性护理与社区康复，真正打通健康服务的“最后一公里”。

医防融合的深入推进，显著转化为村民健康指标的积极改善。截至2025年年底，祥芝镇重点人群签约率达85.2%，其中，高血压和糖尿病的规范管理率分别提升至84.18%、87.83%。

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从“签而有约”到“约而有实”

为使签约服务真正惠民暖心，祥芝镇卫生院持续优化服务模式，推动签约服务从“广覆盖”向“高质量”转型升级。

在团队建设上，吸纳市总医院下沉专家加入家庭医生团队，建立“全专融合”服务模式，让村民在“家门口”就能享受专科诊疗。在服务供给上，推出“基本服务包+个性化服务包”签约方案，村民可根据家庭健康需求“点单”选择，涵盖中医治未病、健康体检等特色项目。

此外，还以网格为单位划分服务片区，明确家庭医生责任范围与联系方式，方便村民随时咨询。通过开展“进机关、进企业、进社区、进家庭、进养老机构”的集中签约活动，让服务更接地气、更易触达。

“签约不是一纸文书，而是一份长期的健康承诺。”洪嘉谊表示，如今，越来越多的村民开始习惯“有事先找家庭医生”，从最初的“签不签”“用不用”，再到主动“点单”个性化服务，签约服务正逐步融入日常生活。“未来，我们将继续落实落细签约服务内涵，让每一位家庭医生与每一户村民的联系更紧密、响应更及时，让签约村民不仅能方便看病，更能持续管好健康。”（记者 黄翠林 郭雅霞）