提起家庭医生签约服务，人们常常联想到诊室内的基础诊疗与健康咨询，但在永宁镇，随着服务内涵的持续深化，这张“健康契约”正变得日益厚实。

家庭医生团队进入村居开展义诊活动

近年来，永宁镇卫生院紧贴群众需求，推动家签服务从“签而有约”迈向“签而有为”，让签约居民真切感受到便利。目前，全镇居民签约26653人，签约率达50.49%，其中，重点人群签约7993人，签约率达83.54%。

1 优化团队： 横纵交织，覆盖细微

8月18日上午，梅林村村民郑女士接到电话：“孩子的疫苗接种时间到了，记得带他过来打。”这通带着温度的电话提醒，来自永宁镇卫生院家庭医生“第五团队”。

家庭医生团队定期前往红景天老年公寓巡诊

永宁镇下辖24个村居，此前，卫生院将全镇划分为4个服务网格，组建由“市总医院专家+镇卫生院全科医生、公卫医生+村卫生所乡村医生”组成的家庭医生团队分别挂钩服务，纵向覆盖网格内的日常人群。

这也是基层医疗卫生机构常见的家签服务模式，但与多数机构不同的是，2024年起，永宁镇卫生院在四支纵向网格团队之外，还特意组建了“第五团队”，由公卫科科长带队，成员涵盖儿保、妇保、重精、结核病管理专员，专门对0—6岁儿童、孕产妇、肺结核患者、严重精神障碍患者开展横向管理。

永宁镇卫生院副院长林连强指出，0—6岁儿童的疫苗接种、孕产妇的孕期保健、肺结核患者的服药监测、严重精神障碍患者的精细管理等，都需要更专业、更集中、更系统的跟踪随访，“第五团队”就像专项管家，把散落在各网格的重点人群拎出来，逐个盯紧、精准服务。 

“纵向团队保全面，横向团队抓重点，两张网交织，让基层健康服务既覆盖广泛，又触达细微。”林连强表示。

2 扩容服务： 打通梗阻，畅通就医

“翻身时手掌要空心，力道均匀，避免拖拽摩擦皮肤。”5月15日，永宁镇卫生院家庭医生林玉枝来到红景天老年公寓，仔细检查卧床老人蔡阿伯的皮肤状况，他一边示范，一边耐心指导护工正确的翻身技巧和压疮预防要点。

家庭医生团队为老年人解读体检报告

2023年起，永宁镇卫生院与红景天老年公寓进行家庭医生服务签约，在养老机构设立家庭医生工作室，打造医养结合的前沿阵地。“这里的老人大多患有高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病。”林玉枝介绍，签约以来，家庭医生团队定期上门巡诊，提供疾病诊治、常规检查、用药指导、健康管理等服务，针对部分卧床患者进行详细查房、指导护理，同时为护工、工作人员开展老年人常见病护理和疾病预防保健培训等。

当养老机构的老人享受医养“零距离”服务时，有不少失能患者通过“家庭病床”也解决了“就医难”的实际问题。浯沙村的陈阿伯因脑卒中后遗症长期卧床，“家庭病床”服务成为生活中不可或缺的“医”靠。阿伯的家人回忆说，他卧床以后，生活与康复给家庭带来巨大的挑战。建立家庭病床后，情况发生了转变，家庭医生定期上门进行专业护理、康复训练和必要治疗，还能按住院比例报销费用，极大缓解了家庭照护压力。

家庭医生团队筛查慢阻肺病患者

2023年以来，永宁镇卫生院大力推进“家庭病床”服务，针对长期卧床不起、行动不便的签约居民，家庭医生团队定期上门服务，让特殊群体在家中也能获取及时、专业的医疗照护，截至目前，这项服务已累计建床10张。

便捷服务还进一步惠及基数庞大的慢病群体。对于高血压、糖尿病患者而言，办理门诊慢特病病种待遇认定，能大大节省日常治疗开支。在过去，许多患者常因流程不清楚、往返奔波而感到犯难。“患者得先去市医院开诊断证明，再到医保部门办理，来回折腾不说，有些连材料都理不清。”林连强提醒，如今，患者一趟都不用跑了。

2024年起，永宁镇卫生院获得独立开具诊断证明资质后，为签约患者进一步开通“门诊慢特病申请”代办通道，指派专员每周统一收集、整理材料，集中递交医保部门办理，彻底免去患者往返医院与医保部门的辛苦，服务推行至今已惠及患者157人。

3 前哨预警： 紧盯风险，守护健康

“难怪这几天总感觉胸闷不适。”今年，浯沙村的王阿伯在老年人体检中发现心肌梗死，家庭医生第一时间通知他复查，并及时上转至石狮市总医院心血管内科，为后续治疗赢得宝贵时间。

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联合智慧病房双科主任林火开展教学查房

老年人体检后，“检了看不懂”“异常不重视”是长期存在的健康管理短板。对此，2025年起，永宁镇卫生院不仅将老年人免费体检服务送进各村居，更构建起“报告解读+异常随访”的闭环管理机制，组织家庭医生团队逐份解读体检报告，对异常指标者开展一对一健康指导，并在必要时协助转诊，确保风险早发现、早干预。

“体检报告上的每一个数字、每一个箭头，都是身体发出的无声信号。我们的角色就是要当好‘风险预警哨’，及时发现潜在威胁并快速介入。”林连强特别指出，针对老年人肺部疾病风险高的特点，今年，国家将胸部DR正位检查纳入老年人免费体检项目，目前，该院已发现肺炎、肺结核甚至肺癌等问题10余例。

事实上，永宁镇卫生院对老年人肺部健康的精细化守护早已展开。2021年起，启动慢阻肺病高危人群早期筛查和综合干预项目；2023年起，引进石狮市总医院呼吸与危重症医学科副主任医师林火担任联合智慧病房双科主任，定期坐诊、教学查房，同时加入家庭医生团队，深入推进慢性呼吸系统疾病防治工作。该院还延伸开展睡眠呼吸监测，为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）患者提供筛查服务，逐步形成“卫生院筛查—总院制定方案—卫生院管理”的防治新模式。

当前，慢阻肺病已正式纳入国家基本公共卫生服务项目。林连强指出，该院将在前期积累的基础上，进一步打造“呼吸康复一体化管理门诊”，让群众在“家门口”就能享受到规范的呼吸健康服务保障。

（记者 黄翠林）